Asuhan Keperawatan Operatif (Pre Operasi, Intra Oprasi & Post Operasi) Abses Hepar

lanjutan LP abses hepar...

Asuhan Keperawatan

(Pre operasi, Intra Operasi, Post Operasi)

STATION BEDAH

BAB II

ISI

1.    

2.    

2.1.   PENGKAJIAN

Identitas Klien

Nama                            : Tn. C                             No. RM                       : 123456

Umur                            : 40 tahun                         Tgl. MRS                    : 27 Februari 2018

Jenis kelamin                : Laki-laki                        Diagnosa                     : Abses Hepar

Suku/ Bangsa                : Lampung/ Indonesia     R. Tindakan                : Laparatomi

Agama                          : Islam                                                               

Pekerjaan                      : Wiraswasta

Pendidikan                   : Sarjana

Gol. Darah                    : 0

Alamat                          : Jakarta

A.    RIWAYAT PRE OPERASI

1.      Pasien mulai dirawat    : pukul: 15.40 tanggal: 27 Februari 2018

di ruang rawat inap kelas III 722/C

pasien diantar ke OK IGD:  pukul : 12.40 tanggal: 09 Maret 2018

2.      Ringkasan hasil amamnesa praoperatif

Klien masuk ke oka IGD dengan bantuan nafas dengan terpasang ETT dan monitor, terpasang IV line dua jalur, terpasang CVC pada jugularis kanan, GCS E2v0M4, BB: 60kg

3.      Hasil pemeriksaan fisik

a.       TTV Tanggal 09 Maret 2018, Pukul: 12:45 WIB

TD                    : 135/80 mmHg

Suhu                 : 36,7^oC

Nadi                  : 108 x/menit

RR                    : 20   x/menit

Sp. O2              : 99%

Kesadaran         : GCS: E₂V_ettM₄

Orientasi           : buruk

b.      Pemeriksaan Fisik (Head to toe)

1)      Kepala dan leher                     : Kepala tampak simetris, tidak ada lesi, bersih, tidak ada benjolan. Leher tampak simetris, tidak ada lesi, tidak ada pembesaran kelenjar thyroid, klien terpasang CVC pada jugular kanan.

2)      Thorax dan Paru                     

Jantung                        : I = Tidak tampak letus cordis

                                      P = Denyut jantung teratur

                                      P = Bunyi sonor

                                      A = Irama jantung teratur, terdengar suara jantung S1 dan S2,   tidak                                                    terdengar bunyi murmur dan gallop

Paru                              : I = RR: 20 x/mnt, nafas teratur

                                      P = -

                                       P = Bunyi sonor

                                       A = Tidak terdengar bunyi ronkhi/ wheezing, bunyi nafas

        vasikuler

Abdomen                       : I =  Warna kulit merata dengan kulit sekitarnya, tidak ada lesi

                                       `A = Peristaltik usus 14x/menit

   P =  Teraba besar dan keras pada kuadran kanan atas

                                        P = Terdengar bunyi shiffting dulnes

3)        Ekstremitas atas dan bawah    : Ekstremitas atas terpasang IV line kanan dan kiri, tidak ada                                                                  lesi

4)      Genetalia dan rectum              : Bersih, tidak ada lesi, terpasang DC, tidak ada kelainan, tidak ada                                                           hemoroid

4.      Pemeriksaan penunjang

a.       USG Abdomen (23 Februari 2018)

Hasil : hepatomegali disertai abses pada hepar lobus kanan

b.      Thorax (22 Februari 2018)

Hasil: tidak tampak kelainan radiologis pada jantung dan paru

c.       Hasil Laboratorium (06 Maret 2018)

HEMATOLOGI (DARAH)

Darah Perifer Lengkap

-          Hemoglobin                          L 9.2                           g/dL

-          Hematokrit                            L 27.6                         %

-          Eritosit                                  L 3.46                         10^6/µL

-          MCV / VER                          L 79.8                         fL

-          MCH / HER                          L 26.6                         pg

-          NCHC / KHER                    33.3                             g/dL

-          Jumlah Trombosit                  27.6                             10^3/µL

-          Jumlah Leukosit                    H 20.17                       10^3/µL

Hitung Jenis

-          Basofil                              0.6                               %

-          Eosinofil                           L 0.0                           %

-          Neutrofil                           H 83.7                         %

-          Limfosit                            L 6.8                           %

-          Monosit                            H 8.9                           %

-          Selisih                               0.0                               %

-          RDW-CV                              14.3

-          RDW-SD                              H 37.5

HEMOSTASIS (DARAH)

PT + INR

MASSA PROTOMBIN (PT)

Pasien                                             H 13,4 detik

Control                                           10.9 detik

INR                                                1,30    

APTT        

Pasien                                             H 48,3 detik

Control                                           31,3 detik

Kimia darah, tanggal 05 Maret 2018

Albumin                                           L 2,37 g/dL

Bilirubin                                          

Bilirubi total                                     H 1,25 mg/ dL

Bilirubin direx                                  H 0,82 mg/dL

Bilirubin indirex                               0,43 mg/dL

FE (SI) – TIBC

Serum iron (FE)                               L 22 µg/dL

TIBC                                                L 113 µg/dL

Saturasi tranferin                             19%

Ferritin                                             H1322,0 ng/ml

d.     Prosedur Khusus Sebelum Pembedahan

No	Prosedur	Ya	Tidak	Keterangan
1	Tindakan persiapan psikologi pasien	Ya		Berdoa menurut keyakinanan yang dianut Berikan latihan  nafas dalam dan meyakinkan pasien bahwa tim medis akan melakukan yang terbaik untuk kesembuhan klien.
2.	Lembar Informed consent	Ya		Klien dan keluarga telah menyetujui akan dilakukan tindakan operasi
3	Puasa	Ya		Klien berpuasa selama 6 jam
4	Membersihkan kulit  (pencukuran area operasi )	Ya		Klien mandi chlorhexidin 4% sebanyak 1 kali
5	Membersihkan saluran pencernaan (lavement / obat pencahar)		Tidak	Klien tidak diberikan obat pencahar
6	Pengosongan kandung kemih	Ya		Untuk memantau intake dan output
7	Persiapan Transfuse darah	Ya		Mengantisipasi resiko perdarahan
8	Terapi cairan infuse	Ya		Klien terpasang cairan infuse 20 tts / menit
9	Penyimpanan perhiasan, aksesoris ,kacamata, dan anggota tubuh yang palsu		Tidak	Klien tidak menggunakan perhiasan , aksesoris, kacamata, anggota tubuh palsu
10	memakai baju khusus operasi	Ya		Mengurangi resiko infeksi.

5. Pemberian Obat Obatan

a.       Obat premedikasi

1)      Ranitidine 50mg IV (09 Maret 2018 pukul 07.00)

2)      Lactulac 10mg IV (09 Maret 2018 pukul 07.00)

b.      Obat pra-pembedahan

1)      Dexametason 10mg IV (09 Maret 13.20)

2)      Ondansentron 4mg IV (09 Maret 13.20)

3)      Keterolac 3mg (09 Maret 13.20)

6. Pasien dikirim ke ruang operasi

Tanggal: 09 Maret 2018 pukul 13.05

A.    INTRAOPERATIF

1)      Tanda tanda vital, tanggal  09 Maret 2018 pukul 13.10 wib

TD                   : 130/80 mmHg

Suhu                : 36,5 ^oC

Nadi                : 110 x/menit

RR                   : 21   x/menit

Sp.O2              : 99 %

2)      Posisi pasien dimeja operasi : supine

3)      Jenis operasi : laparatomi (mayor)

5)      Pemberian obat anastesi: General

Tgl/jam	Nama Obat	Dosis	Rute
09/2/2018 13.30	Propofol	350 mcg	Injeksi IV
09/2/2018 13.30	Fentanyl	150 mg	Injeksi IV
09/2/2018 13.30	atracurium	140mg	Injeksi IV
09/2/2018 13.30	Sefofluran	2%	inhalasi

6)      Tahap tahap atau kronologi pembedahan

Pasien telah sign in pada pukul 12.45 terpasang iv line dua jalur di tangan kanan dan kiri dan terpasang CVC pada jugular kanan, klien terpasang kateter, monitor, dan ETT. Kemudian pasien di pindahkan ke kamar operasi pada pukul 13.05 lalu dilakukan pemasangan warm blanket. Dokter anestesi melakukan tindakan induksi pada pukul 13.30 posisi pasien supine. Operator, asisten, dan perawat instrumen melakukan scrubbing, gaunning, dan gloving. Kemudian perawat instrumen menyusun set laparatomi, asisten operator melakukan aseptik area operasi dan drapping area operasi. Perawat sirkuler memulai time out pada pukul 14.00 dan pada pukul 14.02 operator memulai insisi mid line menembus kutis, subkutis, dan otot, hingga peritoneum. Ketika peritoneum dibuka, tidak ada pus yang keluar. Tampak hepar ukuran membesar memenuhi aper kuadran kanan, abdomen hingga diafragma kanan ke arah atas. Permukaan hepar urai, pada segmen empat hepar tampak bagian yang bulding dan fluktuatif, dilakukan insisi pada bagiang yang paling fluktuatif. Keluar pus kekuningan sebanyak 1300 ml. Pus di suction hingga bersih lalu daerah abses yang terbuka dan rongga abdomen di cuci hingga bersih dengan cairan NACL 0,9% sebanyak 4000cc. Di pasang drain subhepatik dan pelvic floor, difikasasi kedinding abdomen. Kemudian sirkuler melakukan sign out pada pukul 17.45. Operasi di tutup lapis demi lapis dan dilakukan dressing. Operasi selesai pukul 18.30 . Perdarahan 50 ml, urin 400 cc. Infus Asering 1550 cc .
Instrumen yang digunakan :
Set laparatomi dewasa 3
Rintang                                     :1
 Scapel no 4 dan 3                     :1
 Pinset sirugis                            :1
 Pinset anatomis                        :2
  Pinset kouter                            :2
Pinset anatomis panjang           :1
 Gunting jaringan panjang        :1
  Guning jaringan                       :3
Gunting benang                        :1
Needle holder sedang               :2
Needle holder panjang              :1
Towel klem                               :4
 Klem bengkok                          :6
 Klem koher                               :6
 Klem usus                                 :6
 Prepare 60º                               :3
 Klem Babchoek                        :1
Klem elis                                   :1
Langen back                             :2
O hak                                        :2
 Liver hak                                  :2
 Buik hak                                   :2
 Spatula                                      :1
Ujung suction seribu                 :1
Bengkok                                   :1
  Kom                                         :1
Jumlah instrumen                      : 55
       Bahan habis pakai :
 Kassa besar                                : 20
Kassa roll besar                          
 Kassa roll kecil                           :1
Dapper                                        : 1
 Jarum                                          : 6
 NACL 0,9%                               : 8 (500ml)
 Supratul                                      : 1
 Hypafix                                      : 1
Bisturi                                        : 23 dam 11
Alkohol 70%                             
Povidon iodine                          

7)      Tindakan bantuan yang diberikan selama pembedahan :

a.       Pemberian oksigen

b.      Pemberian suction

c.       Pemasangan drain

d.      Pemeriksaan Patologi Anatomi (PA jaringan hepar dan kultur pus hepar)

8)      Pembedahan berlangsung selama 4 jam,  jam operasi dimulai pukul 14.00 dan jam operasi selesai pukul 17.45

9)      Komplikasi dini setelah pembedahan (saat pasien masih diruang operasi) tidak ada komplikasi

A.    POST OPERASI 

a.       Air way             : klien terpasang ETT

b.      Breathing          : RR : 20x/menit, tidak menggunakan bantuan otot pernafasan

c.       Sirkulasi            : Tekanan Darah 100/ 60 mmHg, Nadi : 110x/menit, Suhu: 35,9 ^oC, Sp O2: 99% klien DPO (dalam pengaruh obat), akral dingin,

d.      Observasi  : aldret score

No	Criteria	Skor	Skor Saat selesai operasi jam 18.30
1	Warna kulit -          Kemerahan -          Pucat -          Sianosis	2 1 0	1
2	Aktivitas motoric -          Gerak 4 anggota tubuh -          Gerak 2 anggota tubuh -          Tidak ada gerakan	2 1 0	1
3	Pernapasan -          Napas dalam, batuk dan kuat -          Nafas dangkal dan kuat -          Apnea atau nafas tidak adekuat	2 1 0	1
4	Tekanan darah -          ± 20 mmhg dari pre operasi -          20-50 mmhg dari pre operasi -          ± 50 mmhg dari pre operasi	2 1 0	1
5	Kesadaran -          Sadar penuh mudah dipanggil -          Bangun jika dipanggil -          Tidak ada respon	2 1 0	0
		Jumlah	4

Skor Aldrete < 8 . Pasien diantar ke ruang : ICU pukul 19.40

BAB III

PEMBAHASAN

1.    

1.1.   ANALISA DATA

Data Subjektif & Obyektif	Masalah Keperawatan	Etiologi
PRA OPERATIF
DS : - DO : -           Klien tampak terpasang ETT, -           GCS:  E2VettM4 -           TTV : TD: 130/90 mmHg Suhu: 36,7oC Nadi: 100 x/menit RR: 20   x/menit Sp.O2 : 99%  FF	Resiko ketidakefektifan pola nafas	Hambatan upaya napas
INTRA OPERATIF
DS: - DO: -          Posisi supine -          Pasien akan dilakukan laparatomi (pembedahan mayor), -          Pasien dilakukan anastesi general, -          Menggunakan alat-alat elektrosurgery selama pembedahan -          Pasien terpasang IV line, kateter, ETT, CVC, monitor, dan penghantar elektroda DS: - DO: -          Pasien terpasang IV line -          Pasien terpasang CVC -          Pembedahan 4 jam -          Output cairan Perdarahan ±50 cc Urin output ±400 cc Pus abdomen ±1300 cc IWL: 15 x 60kg= 900 cc/24 jam= 3,75 x 4jam= 15 cc -          Intake cairan Infus asering 1500 cc selama pembedahan Cairan obat : ±50cc -          Balance cairan =  intake – output = (1550+50)- (50+400+1300+15) = 1.600 - 1.765= - 165cc DS: - DO: -          Akan dilakukan operasi laparatomi, -          kan dilakukan Incisi didaerah midline abdomen	Resiko Cidera Resiko ketidakseimbangan volume cairan Resiko Infeksi	Anestesi narkotik Output berlebih   Prosedur Invasif
POST OPERATIF
DS : - DO : -           Klien tampak terpasang ETT -           Nafas dangkal dan kuat -           GCS:  E2VettM4 -          Alderete Score: 4 -           TTV TD: 100/60 mmHg Nadi: 110 x/menit RR: 21  x/menit Sp.O2: 99%	Resiko ketidakefektifan pola nafas	Hambatan upaya napas
DS : - DO : -          Akral dingin -          Suhu tubuh : 35,9 oC -          Suhu lingkungan operasi : 20 oC -          Pasien masih dalam pengaruh anestesi umum dalam pem bedahan	Hipotermi	Terpajan suhu lingkungan rendah
DS : - DO : -          GCS : E2VettM4 -          Pasien dalam pengaruh anestesi umum -          Klien di pindahkan dari meja operasi ke brankar -          Klien dikirim ke ruang ICU -          Klien terpasang ETT, monitor, kateter, IV line, CVC	Resiko cidera	Agen farmakologi

1.2.   DIAGNOSA KEPERAWATAN

1.2.1.      PREOPERASI

a.       Resiko etidakefektifan pola nafas berhubungan dengan hambatan upaya nafas

1.2.2.      INTRA OPERASI

a.       Resiko cidera b.d agen farmakologi

b.      Resiko ketidakseimbangan volume cairan b.d output berlebih

c.       Resiko infeksi b.d prosedur invasif

1.2.3.      POST OPERASI

a.       Resiko ketidakefektifan pola nafas b.d

b.      Hipotermi b,d Terpajan suhu lingkungan rendah

c.       Resiko cidera b.d agen farmakologi

1.3.   INTERVENSI

PREOPERASI
NO		Diagnosa		Tujuan	Intervensi
1		Resiko ketidakefektifan pola nafas b.d hambatan upaya napas		Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan pola napas efektif, dengan kriteria hasil: Tanda-tanda vital dalam batas normal Jalan napas paten	1.      Monitor TTV 2.      Posisikan semi fowler 3.      Pertahankan ETT 4.      Kolaborasi pemberian O2
INTRAOPERATIF
No	Dx Kep.		Tujuan		Intervensi
1	Resiko cidera b.d agen farmakologi		Setalah dilakukan asuhan keperawatan diharapkan tidak terjadi cidera, dengan kriteria hasil :  Tubuh klien bebas dari cidera		1.      Pastikan posisi pasien yang sesuai dengan tindakan operasi 2.      Cek integritas kulit 3.      Cek daerah penekanan pada tubuh selama operasi 4.      Hitung jumlah kasa, jarum, bisturi, dapper, dan instrumen bedah 5.      Lakukan time out 6.      Lakukan sign out
2	Resiko ketidakseimbangan volume cairan b.d output berlebih		Setalah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan volume cairan dalam keadaan seimbang, dengan kriteria hasil : Tidak ada tanda tanda dehidrasi (elastisitas tugor baik, membran mukosa lembab) Mempertahankan urine output sesuai dengan usia  dan BB		1.      Pertahankan keseimbangan cairan 2.      Pertahankan iv line dan CVC 3.      Pantau urine output 4.      Kolaborasi dengan anastesi dalam penatalaksanaan cairan 5.      Kolaborasi dengan operator dalam penghentian perdarahan (pemberian klem, koter, dan dapper)
3	Resiko infeksi b.d prosedur invasif		Setelah dilakukan asuhan keperawatan diharapkan klien tidak terjadi infeksi dengan kriteria hasil : Tidak ada tanda tanda infeksi (rubor, kalor, dubor, tumor, fungsio laesa)		1.      Pertahankan APD (masker dan topi) 2.      Lakukan scrubbing 3.      Lakukan gaunning 4.      Lakukan gloving 5.      Lakukan aseptik area operasi 6.      Lakukan drapping 7.      Pertahankan prinsip steril
POSTOPERATIF
NO	Diagnosa		Tujuan		Intervensi
1	Resiko ketidakefektifan pola nafas		Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan pola napas efektif, dengan kriteria hasil: Tanda-tanda vital dalam batas normal  Jalan napas paten		1.      Monitor TTV 2.      Posisikan semi fowler 3.      Pertahankan ETT 4.      Kolaborasi pemberian O2
2	Hipotermi b.d terpajan suhu lingkungan rendah		Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan suhu tubuh klien dalam rentan normal, dengan kriteria hasil: TTV dalam batas normal 36,5- 37,5 celsius		1. Monitor TTV  2.    Berikan selimut penghangat  3.    Monitor suhu lingkungan
3	Resiko cidera b.d agen farmakologi		Setalah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan tidak terjadi cidera, dengan kriteria hasil: Tubuh klien bebas dari cidera		1.      Monitor keamanan dan fungsi alat-alat medis yang terpasang pada tubuh klien 2.      Sediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih 3.      fiksasi roda brankar saat memindahkan pasien 4.      Pasang side rail tempat tidur

1.4.   IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

PREOPERASI
No	Dx. Kep	Implementasi	Evaluasi
1	Resiko ketidakefektifan pola nafas b.d hambatan upaya napas	1.      Memonitor TTV 2.      Memposisikan semi fowler 3.      Mempertahankan ETT 4.      Kolaborasi pemberian O2	S : - O:       Posisi klien semi fowler       Klien terpasang ETT           GCS:  E2VettM4         TTV : TD: 135 /90 mmHg Suhu: 36,7oC Nadi: 100 x/menit RR: 20   x/menit Sp.O2 : 99% A: Resiko ketidakefektifan pola nafas P : Pertahankan Intervensi
INTRAOPERASI
No	Dx. Kep	Implementasi	Evaluasi
1	Resiko cidera b.d anestesi narkotik	1.      Memaastikan posisi pasien yang sesuai dengan tindakan operasi 2.      mengecek integritas kulit 3.      mengecek daerah penekanan pada tubuh selama operasi 4.      Menghitung jumlah kasa, jarum, bisturi, dapper, dan instrumen bedah 5.      Melakukan time out 6.      Melakukan sign out	S : O:  - Posisi supine     Integritas kulit baik -      -  Pasien dengan anastesi general     Time out dilakukan pukul 14.00     - Intrumen menggunakan set laparatomi : Kasa : 27 Jarum : 6 Instrumen : 55 - Sign out dilakukan pukul 17.45 A : Resiko Cedera P : Pertahankan intervensi
2	Resiko ketidakseimbangan volume cairan b.d output berlebih	1.      Mempertahankan keseimbangan cairan 2.      Mempertahankan iv line dan CVC 3.      Memantau urine output 4.      Berkolaborasi dengan anestesi dalam penatalaksanaan cairan 5.      Berkolaborasi dengan operator dalam penghentian perdarahan (pemberian klem, koter, dan dapper)	S : - O : - Pasien terpasang IV line - Pasien terpasang CVC - Urin output =±400cc - Balance cairan =  - 165cc A : Resiko ketidaskseimbangan volume cairan P :  Pertahankan intervensi
3	Resiko infeksi b.d prosedur invasif	Mempertahankan APD (masker dan topi)     Melakukan scrubbing     Melakukan gaunning     Melakukan gloving     Melakukan aseptik      area operasi    Melakukan drapping    Mempertahankan prinsip steril	S : O : - Dilakukan Incisi didaerah midline abdome - Operator, asisten, perawat instrumen telah melakukan scrubbing, gaunning, dan gloving - Asisten operator melakukan aseptik area operasi dan drapping A : Resiko Infeksi P :  Pertahankan Intervensi -
NO	Diagnosa	Implementasi		Evaluasi
1	Resiko ketidakefektifan pola nafas b.d hambatan upaya napas	1.      Memonitor TTV 2.      Memposisikan semi fowler 3.      Mempertahankan ETT 4.      Kolaborasi pemberian O2	S: - O: -  Klien terpasang ETT -  Posisi klien semi fowler - Nafas dangkal dan kuat -  GCS:  E2VettM4 - Alderete Score:  - TTV TD: 100/60 mmHg Nadi: 110 x/menit RR: 21 x/menit Sp.O2 : 99 % A: Resiko ketidakefektifan pola nafas P: Petahankan intervensi
2	Hipotermi b.d terpajan suhu lingkungan rendah	1.Memonitor TTV 2.Memberikan selimut penghangat 3  Memonitor suhu lingkungan		S:- O: - Akral hangat - Suhu tubuh : 36,6 oC     - Suhu lingkungan: 20 oC A: Masalah teratasi P: Hentikan intervensi
3	Resiko cidera b.d agen farmakologis	1. Memonitor keamanan dan fungsi alat-alat medis yang terpasang pada tubuh klien 2.      Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih 3.      Memfiksasi roda brankar saat memindahkan pasien 4.      Memasang side rail tempat tidur		S: - O: - GCS : E2VettM4 - Klien terpasang ETT, monitor, kateter, IV line, CVC - Klien dipindahkan ke ICU A: Resiko cedera P: Pertahankan Intervensi