Asuhan Keperawatan Perioperatif Kangker Tiroid (Pre operasi, Intra Operasi dan Post Operasi)

Lanjutan LP Kangker Tiroid

Pre Operasi, Intra Operasi dan Post Operasi

Station Perioperatif Bedah

BAB II

ASUHAN KEPERAWATAN PERIOPERATIF

CA. THYROID (TOTAL THYROIDECTOMY)

(PRE OPERASI, INTRA OPERASI DAN POST OPERASI)

    I.            Identitas Klien

Nama                           : Tn. X                          

Umur                           : 40 tahun                    

Jenis kelamin              : Laki-laki                    

Suku/ Bangsa               : Jawa/ Indonesia        

Agama                         : Islam                                                                

Pekerjaan                      : Wiraswasta

Pendidikan                   : SMA

Gol. Darah                   : O

Alamat                         : Lampung

No. RM                        : 123456 

Diagnosa                      : Ca. Thyroid

R. Tindakan                  : Total Thyroidectomy Tgl. MRS       : 7 Februari 2018

A.    RIWAYAT PRAOPERATIF

1.      Pasien mulai dirawat    : Pukul: 08.15 Tanggal: 7 Februari 2018,

di ruang Lavender

2.      Ringkasan hasil amamnesa praoperatif

Klien mengatakan nyeri pada leher karena terdapat benjolan kurang lebih 3 cm, nyeri dirasakan saat klien menelan dan sangat dirasakan ketika klien menelan makanan, lokasi nyeri di leher bagian kiri, dengan skala VAS 5, klien tampak meringis.

3.      Hasil pemeriksaan fisik

a.       TTV Tanggal 8 Februari 2018, Pukul: 08:15 WIB

TD                    : 130/80 mmHg

Suhu                 : 36,7^oC

Nadi                  : 100 x/menit

RR                    : 20   x/menit

Kesadaran         : Composmentis, GCS: E₄, V₅, M₆

Orientasi           : baik

b.      Pemeriksaan Fisik (Head to toe)

-          Kepala dan leher                       :

      Rambut klien tampak bersih, tidak ada benjolan pada bagian kepala, adanya benjolan dibagian leher, adanya benjolan bulat di bagian leher sebelah kiri kurang lebih 3cm, benjolan tidak mengeluarkan darah, warna kulit leher sama dengan kulit sekitarnya, konsistensi kenyal, terdapat nyeri tekan pada saat menelan, pada saat klien disuruh menelan tumor ikut bergerak.

-          Thorax dan Paru                      

Jantung                         : I = Tidak tampak letus cordis

                                        P = Denyut jantung teratur

                                        P = Terdengar bunyi pekak

                                        A = Irama jantung teratur, tidak  terdapat bunyi murmur

Paru                              : I = RR: 22x/mnt, gerakan naik turun dada teratur

                                      P = Bunyi sonor

                                       P = Vokal Fremitus sama

                                       A = Tidak terdapat bunyi ronkhi/ wheezing, bunyi nafas

         vasikuler

Abdomen                       : I =  Warna kulit merata dengan kulit sekitarnya, Tidak terdapat lesi

                                        A = Peristaltik usus 14x/menit

                                        P = Tidak ada massa/ benjolan

                                        P = Terdengar bunyi timpani

-          Ekstremitas atas dan bawah     : Kekuatan otot ekstremitas atas dan bawah 4,4,4,4

-          Genetalia dan rectum               : Bersih, tidak ada lesi, tidak terpasang DC, tidak ada kelainan,                                                       tidak ada hemoroid

4.      Pemeriksaan penunjang

Ø  Pemeriksaan rontgen polos : Thorax PA -> Normal

Histopatologi (PA)tanggal    7 Februari 2018à Kesan = Adenocarcinoma Thyroid Papillare

Ø  Hasil Laboratorium

Parameter	Hasil	Nilai Rujukan	Satuan
Patologi Hemoglobin Leukosit Eritrosit Hematokrit Trombosit MCV MCH MCHC Hitung Jenis Basofil Easinofil Batang Segmen Limfosit Monosit LED CT BT KIMIA SGOT SGPT Gula Darah Sewaktu	16,1 8.200 5,6 46 354.000 82 29 35 0 1 0 79 14 6 50 10 2,30 19 46 129	13,00-18,00 4.800-10.800 4,7-6,1 42-52 150.000-450.000 79-99 27-31 33-37 0-1 2-4 3-5 50-70 25-40 2-8 0-10 9-15 1-3 < 37 < 41 < 140	g/dL µL Juta/µL /µL fL pg g/dL % % % % % % mm/jam menit menit U/L U/L Mg/dL

5.      Prosedur Khusus Sebelum Pembedahan 

No	Prosedur	Ya	Tidak	Keterangan
1	Tindakan persiapan psikologi pasien	Ya		Berdoa menurut keyakinanan yang dianut Berikan latihan  nafas dalam dan meyakinkan pasien bahwa tim medis akan melakukan yang terbaik untuk kesembuhan klien.
2.	Lembar Informed consent	Ya		Klien dan keluarga telah menyetujui akan dilakukan tindakan operasi
3	Puasa	Ya		Klien berpuasa selama 8 jam
4	Membersihkan kulit  (pencukuran area operasi )		Tidak	Klien diinstruksikan mandi menggunakan desinfektan diruangan
5	Membersihkan saluran pencernaan (lavement / obat pencahar)		Tidak	Klien tidak diberikan obat pencahar
6	Pengosongan kandung kemih	Ya		Untuk memantau intake dan output
7	Persiapan Transfuse darah	Ya		Mengantisipasi resiko perdarahan
8	Terapi cairan infuse	Ya		Klien terpasang cairan infuse 20 tts / menit
9	Penyimpanan perhiasan, aksesoris ,kacamata, dan anggota tubuh yang palsu		Tidak	Klien tidak menggunakan perhiasan , aksesoris, kacamata, anggota tubuh palsu
10	memakai baju khusus operasi	Ya		Mengurangi resiko infeksi.

6.    Pemberian Obat Obatan

Antibiotic profilaksis = cifrofloxacin 1 gram

B. ANALISA DATA PREOPERATIF

Data Subjektif & Obyektif	Masalah Keperawatan	Etiologi
PRA OPERATIF
DS : Klien mengatakan nyeri pada leher karena terdapat benjolan kurang lebih 3 cm, nyeri dirasakan saat klien menelan dan sangat dirasakan ketika klien menelan makanan, lokasi nyeri di leher bagian kiri, dengan skala NMRS 5, DO :  klien tampak meringis.         TTV : TD: 130/90 mmHg Suhu: 36,7oC Nadi: 100 x/menit RR: 20   x/menit	Nyeri	Adanya desakan pembengkakan
DS: Klien mengatakan khawatir karena klien belum pernah menjalani operasi sebelumnya dan klien menanyakan tentang prosedur operasi DO: Klien tampak gelisah, klien tampak banyak bertanya Nadi klien 100 x/menit	Cemas	Kurangnya informasi mengenai prosedur pengobatan

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN PRE OPERASI

1.      Nyeri b.d adanya desakan pembengkakan

2.      Cemas b.d kurang informasi mengenai prosedur pengobatan

D. INTERVENSI PRE OPERATIF

INTERVENSI

NO	DIAGNOSA KEPERAWATAN	TUJUAN	INTERVENSI
1	Nyeri b.d adanya desakan pembengkakan	Setelah dilakukan asuhan keperawatan diharapkan nyeri berkurang, dengan kriteria hasil : - nyeri berkuag pada skala 3 atau 4 - klien dapat mengontrol nyeri	1.  Ukur TTV 2.      Kaji skala nyeri 3.      Berikan posisi nyaman 4.      Anjurkan teknik relaksasi nafas dalam 5.      Kolaborasi pemberian analgesic
2	Cemas b.d kurang informasi mengenai prosedur pengobatan	Setalah dilakukan asuhan keperawatan diharapkan cemas klien berkurang dengan kriteria hsil: - Klien mampu mengungkapkan dan menunjukkan teknik untuk mengontrol cemas	1.  Ukur TTV 2.      Beri posisi nyaman 3.      Jelaskan tindakan yang akan dilakukan, prosedur dan lama operasi 4.      Beri kesempatan pasien untuk bertanya 5.      Beri penjelasan dan yakinkan klien bahwa perawat akan mendampingi selama periode perioperatif 6.      Anjurkan teknik relaksasi nafas dalam pembedahan

E. IMPLEMNTASI DAN EVALUASI

NO	DIAGNOSA	IMPLEMNTASI	EVALUASI
1	Nyeri b.d adanya desakan pembengkakan	1.  Mengukur TTV 2.      Mengkaji skala nyeri 3.      Memberikan posisi nyaman 4.      Menganjurkan teknik relaksasi nafas dalam 5.      Berkolaborasi pemberian analgesic : ketrolak	S  klien mengatakan masih merasakan nyeri pada leher karena terdapat benjolan kurang lebih 3cm, nyeri dirasakan saat klien menelan, lokasi nyeri dileher bagian kiri. Klien mengatakan skala nyeri 5 dari (0-10) O : -    TTV :  TD : 120/80 mmHg Suhu                : 36,6oC Nadi                : 98 x/menit RR                   : 20   x/menit       klien tampak meringis A : masalah nyeri belum teratasi P: lamjutkan intervensi : -          Ukur TTV -          Kaji skala nyeri -          Berikan posisi nyaman -          Anjurkan teknik relaksasi nafas dalam -          Kolaborasi Tindakan Total Thiroidektomie
2	Cemas b.d kurang informasi mengenai prosedur pengobatan	1.  Mengukur TTV 2.      Memberi posisi nyaman 3.      Menjelaskan tindakan yang akan dilakukan, prosedur dan lama operasi 4.      Memberi kesempatan pasien untuk bertanya 5.      Menganjurkan teknik relaksasi nafas dalam pembedahan	S : klien mengatakan sudah mengerti tentang tindakan yang akan dilakukan pada dirinya O: Ttv : TD : 120/80 mmHg Suhu                : 36,6oC Nadi                : 98 x/menit RR                   : 20   x/menit klien dapat menyebutkan tindakan yang akan dilakukan pada dirinya yaitu tiroidektomi dengan lokasi di leher, klien mengerti tentang prosedur pembedahan, klien tampak tenang. TD : A: masalah cemas sebagian teratasi Klien siap operasi P : Dampingi klien ketika akan masuk ke kamar operasi.

F.    INTRAOPERATIF

1)      Tanda tanda vital, tanggal 8 februari 2018 jam 09:00

Suhu    : 36,5^oc                        Nadi    : 100 x/menit               SPO₂= 98%

 TD       :106/78 mmHg            RR       : 22 ^X/MENIT

2)      Posisi pasien dimeja operasi : supinase dengan posisi kepala hiperekstensi

3)      Jenis operasi : total thyrodectomy, Area Operasi Leher

4)      Tenaga medis dan perawat diruang operasi

Dokter anastesi           : dr. Wahyu.sp.An       Penata Anastesi           : Putri

Dokter bedah              : dr. Bintang, sp.B       Asisten dokter bedah  : Taufik

Perawat instrument     : Pariyes

Perawat sirkuler          : Komang Linda

5)      Pemberian obat anastesi: General

Tgl/jam	Nama Obat	Dosis	Rute
8/2/2018	Provovol	150 mg	Injeksi IV
	Fentanyl	150 mg	Injeksi IV
	tramus	25mg	Injeksi IV
	Ondan	4mg	Injeksi IV
	Kalnex	1	Injeksi IV
	Dexametasone	10 mg	Injeksi IV
	N2o	40-80 ml	Inhalasi
	Sevorane	30 cc	Inhalasi

6)      Tahap tahap atau kronologi pembedahan

a.       Area di desain, antiseptic insisi

b.      Time OUT jam 09:00wib

c.       Insisi kulit sesuai desain

d.      Dibuat flap superior – inverior

e.       Dilakukan insisi istmolobektomi sinistra sampai nampak trakea sebagian dasar atau terdapat kesulitan dalam pembebasan poul atas

f.       Dilakukan Thiroidektomie Total

g.      Perdarahan dirawat dengan Elektrosurgery ( Koagulation)

h.      Kontrol pendarahan dengan pasang drain

i.        Luka dijahit lapis demi lapis

j.        Sign Out jam 10 :45

k.      Luka ditutup dengan kasa steril

l.        Tumor difiksatie denga formalin dan dikirim kelaboratorium PA

m.    Operasi selesai,

n.      Perawat merpihkan Instrumen dan pasien

7)      Tindakan bantuan yang diberikan selama pembedahan :

a.       Pemberian oksigen

b.      Pemberian suction

c.       Pemasangan drain

d.      Pemasangan intubasi (ett non king king no 7)

e.       Pemasangan kateter

f.       Pemeriksaan Patologi Anatomie

8)      Pembedahan berlangsung selama 2 jam, jam operasi dimulai pukul 09.00 dan jam operasi selesai pukul 11.00

9)      Komplikasi dini setelah pembedahan (saat pasien masih diruang operasi) tidak ada komplikasi

G. ANALISA DATA INTRA OPERATIF

INTRA OPERATIF
DS: - DO: Posisi supine dengan posisi kepala hiperekstensi, pasien akan dilakukan thyroidectomy (pembedahan mayor), pasien dilakukan anastesi general Penggunaan Alat – alat elektrosurgeery DS: - DO: Incisi didaerah leher dengan panjang 10 cm Pasien terpasang infuse: 300 cc. Kebutuhan cairan dewasa: = 50 cc/kg/BB/24 jam = 50 cc x 70kg/ 24 jam = 145,8 cc/jam 2 jam operasi = 2 x 145,8 = 291 cc= 300 cc Perdarahan saat ini: ±100 cc IWL: BB x 15 =  70 x 15 = 105 cc IWL 2 jam= 8,75 cc= 9 cc pasien terpasang kateter urin: 250 cc. Output= 9 + 100 + 250 = 359 cc Balance cairan: intake – output = 300 cc – 359 cc= -59 cc DS: - DO: Akan dilakukan Total Thiroidektomie	Resiko Cidera Resiko ketidakseimbangan volume cairan Resiko Infeksi	Anestesi narkotik Perdarahan Prosedur Invasif

H. DIAGNOSA KEPERAWATAN INTRA OPERASI

1.        Resiko cidera b.d anestesi narkotik

2.        Resiko ketidakseimbangan volume cairan b.d perdarahan

3.        Resiko infeksi b.d prosedur invasif

 I. INTERVENSI INTRA OPERASI

No	Dx Kep.	Tujuan	Intervensi
1	Resiko cidera b.d anestesi narkotik	Setalah dilakukan asuhan keperawatan diharapkan tidak terjadi cidera, dengan kriteria hasil : -          Tubuh klien bebas dari cidera	1. Pastikan posisi pasien yang sesuai dengan tindakan operasi 2.      Cek integritas kulit 3.      Cek daerah penekanan pada tubuh selama operasi 4.      Pasang penghantar elektroda 5.      Hitung jumlah kasa, jarum, bisturi, dapper, dan instrumen bedah 6.      Lakukan time out 7.      Lakukan sign out
2	Resiko ketidakseimbangan volume cairan bd perdarahan	Setalah dilakukan asuhan keperawatan diharapkan volume cairan dalam keadaan seimbang, dengan kriteria hasil : Tidak ada tanda tanda dehidrasi (elastisitas tugor baik, membran mukosa lembab) Mempertahankan urine output sesuai dengan usia  dan BB	1. Pertahankan keseimbangan cairan 2.      Pertahankan iv line 3.      Pantau urine output 4.      Kolaborasi dengan operator dalam penghentian perdarahan (pemberian klem, koter, dan dapper)
3	Resiko infeksi b.d prosedur invasif	Setalah dilakukan asuhan keperawatan diharapkan klien tidak terjadi infeksi dengan kriteria hasil : Tidak ada tanda tanda infeksi (rubor, kalor, dubor, tumor, fungsio laesa)	1. Pertahankan APD (masker dan topi) 2.      Lakukan scrubbing 3.      Lakukan gaunning 4.      Lakukan gloving 5.      Lakukan aseptik area operasi 6.      Lakukan drapping 7.      Pertahankan prinsip steril

 J. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI INTRA OPERASI

No	Dx. Kep	Implementasi	Evaluasi
1	Resiko cidera b.d anestesi narkotik	1. Memaastikan posisi pasien yang sesuai dengan tindakan operasi 2.      mengecek integritas kulit 3.      mengecek daerah penekanan pada tubuh selama operasi 4.      Memasang penghantar elektroda 5.      Menghitung jumlah kasa, jarum, bisturi, dapper, dan instrumen bedah 6.      Melakukan time out 7.      Melakukan sign out	S : O: elektroda terpasang, integritas kulit baik. A : Cidera tidak terjadi P : Pertahankan intervensi : Pastikan posisi pasien tepat Cek intergritas kulit Cak daerah penekanan pada tubuh
2	Resiko ketidakseimbangan volume cairan bd perdarahan	1. Mempertahankan keseimbangan cairan 2.      Mempertahankan iv line 3.      Memantau urine output 4.      Berkolaborasi dengan operator dalam penghentian perdarahan (pemberian klem, koter, dan dapper)	S : O : balance cairan : -59cc Iv line dipertahankan Urine output 2500cc A : resiko ketidak seimbangan volume cairan P: Pertahankan keseimbangan cairan
3	Resiko infeksi b.d prosedur invasif	1.  Mempertahankan APD (masker dan topi) 2.      Melakukan scrubbing 3.      Melakukan gaunning 4.      Melakukan gloving 5.      Melakukan aseptik area operasi 6.      Melakukan drapping 7.      Mempertahankan prinsip steril	S : O : telah dilakukan Total Thiroidektomie oleh operator A : resiko infeksi P : pertahankan prinsip steril selama periode post operasi Kolaborasi pemberian antibiotika post operasi

K.  POST OPERASI 

a.       Pasien pindah keruang  recovery room pada pukul 14.15WIB

b.      Keluhan saat di recovery room  gelisah, wajah klien tampak meringis menahan sakit, VAS : 3

c.       Air way             : terdengar bunyi gargling, klien terpasang OPA

d.      Breathing          : RR : 24x/menit, tidak menggunakan otot bantu pernafasan, SpO2 99 %

e.       Sirkulasi            : 140/70mmHg, tingkatt kesadaran GCS :12 Apatis : e:3, v : 4, m : 5 = 12 (apatis), akral dingin

Nadi : 96x/menit

f.       Observasi rr : aldret score

No	Criteria	Skor	Skor Saat masuk jam 11:00	Skor saat keluar RR jam 12:05
1	Warna kulit -          Kemerahan -          Pucat -          Sianosis	2 1 0	2	2
2	Aktivitas motoric -          Gerak 4 anggota tubuh -          Gerak 2 anggota tubuh -          Tidak ada gerakan	2 1 0	2	2
3	Pernapasan -          Napas dalam, batuk dan kuat -          Nafas dangkal dan kuat -          Apnea atau nafas tidak adekuat	2 1 0	1	2
4	Tekanan darah -          ± 20 mmhg dari pre operasi -          20-50 mmhg dari pre operasi -          ± 50 mmhg dari pre operasi	2 1 0	2	2
5	Kesadaran -          Sadar penuh mudah dipanggil -          Bangun jika dipanggil -          Tidak ada respon	2 1 0	1	1
		Jumlah	8	9

g.      Ttv : suhu 35,7^oc, nadi : 96 x/menit, td : 140/70 mmhg, rr : 24 x/mnt

h.      Kesadaran : e:3, v : 4, m : 5 = 12 (apatis)

i.        Balance cairan

(Kebutuhan cairan dewasa:

= 50 cc/kg/BB/24 jam

= 50 cc x 70kg/ 24 jam = 145,8 cc/jam

2 jam operasi = 2 x 145,8 = 291 cc= 300 cc)

Perdarahan saat ini: ±100 cc

IWL: BB x 15 =  70 x 15 = 105 cc

IWL 2 jam= 8,75 cc= 9 cc

pasien terpasang kateter urin: 250 cc.

Output= 9 + 100 + 250 = 359 cc

Balance cairan: intake – output = 300 cc – 359 cc= -59 cc

                        Intake = 300 cc

j.        Survey sekunder, lakukan secara head to toe secara prioritas:

	NORMAL		PENJELASAN
	YA	TIDAK
Kepala	Ya		Bentuk kepala bulat, tidak ada benjolan, tidak ada lesi
Leher		Tidak	Terdapat luka post oeprasi total thyrodectomy di leher sinistra
Dada	Ya		I = Tidak tampak letus cordis P = Denyut jantung teratur P = Terdengar bunyi pekak A = Irama jantung teratur, tidak  terdapat bunyi murmur
Abdomen	Ya		I = RR: 24x/mnt, gerakan naik turun dada teratur  P = Bunyi sonor  P = Vokal Fremitus sama  A = Tidak terdapat bunyi ronkhi/ wheezing, bunyi nafas vasikuler
Genetalia	Ya		Bersih, tidak ada lesi, tidak terpasang DC, tidak ada kelainan, tidak ada hemoroid
Integumen		Tidak	Terdapat luka post operasi total thyrodectomy di leher
Ekstremitas			Kekuatan otot ekstremitas atas dan bawah      4         4  4         4

 L. ANALISA KEPERAWATAN POST OPERASI

POST OPERATIF
DS: - DO: RR= 24 x/mnt Pasien terpasang OPA Terdengar bunyi gargling GCS: 12 (Apatis)	Bersihan jalan nafas tidak efektif	Akumulasi Sekret efek narkose General
DS : - DO : Klien tampak mengigil kedinginan, tubuh klien bergetar kedinginan, akral dingin, suhu : 35,7c	Hipotermi	Terpajan suhu lingkungan rendah
DS : DO : Klien gelisah , TD 140/70 mmhg, Nadi 96 x /mt Wajah klien tampak meringis menahan sakit, VAS : 3	Nyeri	Adanya incisi (luka) post Total thiroidektomie

M. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1.         Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d Akumulasi Sekret

2.         Hipotermi b.d terpajan suhu lingkungan rendah

3.         Nyeri b.d insisi pembedahan post total thiroidektomie

 N. INTERVENSI POST OPERASI

NO	Diagnosa	Tujuan	Intervensi
1	Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d Akumulasi Sekret efek narkose general	Setalah dilakukan asuhan keperawatan diharapkan bersihan jalan nafas efektif dengan kriteria hasil:  Suara nafas vasikuler tidak terdapat sekret di jalan nafas	1.   Pertahankan OPA 2.      Lakukan suction 3.      Pantau saturasi 02 4.      Pantau TTV 5.      Evaluasi jalan nafas
2	Hipotermi b.d terpajan suhu lingkungan rendah	Setelah dilakukan asuhan keperawatan diharapkan suhu tubuh klien dalam rentan normal, dengan kriteria hasil : 36,5 -37,5celsius	1. PantauTTV 2.    Berikan selimut penghagat 3.    Pantau suhu lingkungan
3	Nyeri b.d insisi pembedahan post total thiroidektomie	Setelah dilakukan asuhan keperawattan diharapkan nyeri klien berkurang, dengan kriteria hasil : VAS berkurang pada skala 1 - 2, klien dapat mengontrol rasa nyeri	1.  Ukur TTV 2.      Kaji skala nyeri 3.      Berikan posisi nyaman 4.      Anjurkan teknik relaksasi nafas dalam

O. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI POST OPERASI

NO	Diagnosa	Implementasi	Evaluasi
1	Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d Akumulasi Sekret	1    1.   Mempertahankan OPA 2.      Melakukan suction 3.      Memantau saturasi 02 4.      Memantau TTV ( hasilnya) 5.      Mengkaji bersihan jalan nafas	S : klien mengatakan tidak ada sekret O : OPA dilepas,suara nafas vesikuler, gurgling (  - ), Jalan nafas clear GCS : 14 (Composmetis) TTV : TD : 120/79mmHg Nd : 88x/menit S: 36,4 c RR: 22x/m A : masalah teratasi P : Monitor dan kaji jalan nafas s/d 24 jam
2	Hipotermi b.d terpajan suhu lingkungan rendah	1.    MemantauTTV 2.    Memberikan selimut penghagat 3.    Memantau suhu lingkungan	S : klien mengatakan tubuhny mulai menghangat O : klien terpasang selimut penghangat pada suhu 37-45 celsius Suhu : 36,4celsius A: masalah hipotermi sebagian teratasi P : lanjutakn intervensi  Pantau TTV Berikan selimut Pantau suhu lingkungan
3	Nyeri b.d insisi pembedahan post total thiroidektomie	1.    Mengukur TTV 2.      Mengkaji skala nyeri 3.      Memberikan posisi nyaman 4.      Menganjurkan teknik relaksasi nafas dalam	S : klien mengatakan dapat mengontrol nyerinya, klien mengatakan skala nyeri 2 dari (0-10) O : klien melakukan relaksasi nafas dalam, TTV : TD : 120/79mmHg Nd : 88x/menit S: 36,4 c RR: 22x/m A : Masalah nyeri sebagian teratasi pertahankan intervensi : Ukur TTV   kaji skala nyeri  Berikan posisi nyaman Anjurkan teknik relaksasi nafas dalam