Lanjutan LP Kangker Tiroid
Pre Operasi, Intra Operasi dan Post Operasi
Station Perioperatif Bedah
BAB
II
ASUHAN
KEPERAWATAN PERIOPERATIF
CA.
THYROID (TOTAL THYROIDECTOMY)
(PRE OPERASI, INTRA OPERASI DAN POST OPERASI)
I.
Identitas
Klien
Nama : Tn. X
Umur :
40 tahun
Jenis kelamin :
Laki-laki
Suku/ Bangsa :
Jawa/ Indonesia
Agama :
Islam
Pekerjaan :
Wiraswasta
Pendidikan :
SMA
Gol. Darah :
O
Alamat :
Lampung
No. RM : 123456
Diagnosa : Ca. Thyroid
R. Tindakan : Total Tgl. MRS : 7 Februari 2018
A. RIWAYAT PRAOPERATIF
1.
Pasien
mulai dirawat : Pukul: 08.15 Tanggal: 7
Februari 2018,
di ruang Lavender
2.
Ringkasan
hasil amamnesa praoperatif
Klien mengatakan nyeri pada leher karena
terdapat benjolan kurang lebih 3 cm, nyeri dirasakan saat klien menelan dan
sangat dirasakan ketika klien menelan makanan, lokasi nyeri di leher bagian
kiri, dengan skala VAS 5, klien tampak meringis.
3.
Hasil
pemeriksaan fisik
a.
TTV
Tanggal 8 Februari 2018, Pukul: 08:15 WIB
TD :
130/80 mmHg
Suhu :
36,7oC
Nadi :
100 x/menit
RR :
20 x/menit
Kesadaran :
Composmentis, GCS: E4, V5, M6
Orientasi :
baik
b.
Pemeriksaan
Fisik (Head to toe)
-
Kepala
dan leher :
Rambut
klien tampak bersih, tidak ada benjolan pada bagian kepala, adanya benjolan
dibagian leher, adanya benjolan bulat di bagian leher sebelah kiri kurang lebih
3cm, benjolan tidak mengeluarkan darah, warna kulit leher sama dengan kulit
sekitarnya, konsistensi kenyal, terdapat nyeri tekan pada saat menelan, pada
saat klien disuruh menelan tumor ikut bergerak.
-
Thorax
dan Paru
Jantung :
I = Tidak tampak letus cordis
P = Denyut jantung teratur
P = Terdengar bunyi pekak
A = Irama jantung teratur, tidak terdapat bunyi murmur
Paru :
I = RR: 22x/mnt, gerakan naik turun dada teratur
P
= Bunyi sonor
P
= Vokal Fremitus sama
A = Tidak terdapat bunyi
ronkhi/ wheezing, bunyi nafas
vasikuler
Abdomen :
I = Warna kulit merata dengan kulit
sekitarnya, Tidak terdapat lesi
A
= Peristaltik usus 14x/menit
P
= Tidak ada massa/ benjolan
P
= Terdengar bunyi timpani
-
Ekstremitas atas dan bawah :
Kekuatan otot ekstremitas atas dan bawah 4,4,4,4
-
Genetalia
dan rectum : Bersih, tidak
ada lesi, tidak terpasang DC, tidak ada kelainan, tidak ada hemoroid
4.
Pemeriksaan
penunjang
Ø Pemeriksaan rontgen polos : Thorax PA ->
Normal
Histopatologi (PA)tanggal 7 Februari 2018à Kesan
= Adenocarcinoma Thyroid Papillare
Ø Hasil Laboratorium
|
Parameter
|
Hasil
|
Nilai Rujukan
|
Satuan
|
|
Patologi
Hemoglobin
Leukosit
Eritrosit
Hematokrit
Trombosit
MCV
MCH
MCHC
Hitung Jenis
Basofil
Easinofil
Batang
Segmen
Limfosit
Monosit
LED
CT
BT
KIMIA
SGOT
SGPT
Gula Darah Sewaktu
|
16,1
8.200
5,6
46
354.000
82
29
35
0
1
0
79
14
6
50
10
2,30
19
46
129
|
13,00-18,00
4.800-10.800
4,7-6,1
42-52
150.000-450.000
79-99
27-31
33-37
0-1
2-4
3-5
50-70
25-40
2-8
0-10
9-15
1-3
< 37
< 41
< 140
|
g/dL
µL
Juta/µL
/µL
fL
pg
g/dL
%
%
%
%
%
%
mm/jam
menit
menit
U/L
U/L
Mg/dL
|
5.
Prosedur
Khusus Sebelum Pembedahan
|
No
|
Prosedur
|
Ya
|
Tidak
|
Keterangan
|
|
1
|
Tindakan persiapan psikologi
pasien
|
Ya
|
|
Berdoa menurut keyakinanan yang
dianut
Berikan latihan nafas dalam dan meyakinkan pasien bahwa tim
medis akan melakukan yang terbaik untuk kesembuhan klien.
|
|
2.
|
Lembar Informed consent
|
Ya
|
|
Klien dan keluarga telah
menyetujui akan dilakukan tindakan operasi
|
|
3
|
Puasa
|
Ya
|
|
Klien berpuasa selama 8 jam
|
|
4
|
Membersihkan kulit (pencukuran area operasi )
|
|
Tidak
|
Klien diinstruksikan mandi
menggunakan desinfektan diruangan
|
|
5
|
Membersihkan saluran pencernaan
(lavement / obat pencahar)
|
|
Tidak
|
Klien tidak diberikan obat
pencahar
|
|
6
|
Pengosongan kandung kemih
|
Ya
|
|
Untuk memantau intake dan
output
|
|
7
|
Persiapan
Transfuse darah
|
Ya
|
|
Mengantisipasi resiko
perdarahan
|
|
8
|
Terapi cairan infuse
|
Ya
|
|
Klien terpasang cairan infuse
20 tts / menit
|
|
9
|
Penyimpanan perhiasan, aksesoris ,kacamata, dan
anggota tubuh yang palsu
|
|
Tidak
|
Klien tidak menggunakan perhiasan , aksesoris,
kacamata, anggota tubuh palsu
|
|
10
|
memakai baju khusus operasi
|
Ya
|
|
Mengurangi resiko infeksi.
|
6. Pemberian
Obat Obatan
Antibiotic profilaksis = cifrofloxacin 1 gram
Data Subjektif & Obyektif
|
Masalah Keperawatan
|
Etiologi
|
PRA OPERATIF
| ||
DS :
Klien mengatakan nyeri pada leher karena terdapat benjolan kurang lebih 3 cm,
nyeri dirasakan saat klien menelan dan sangat dirasakan ketika klien menelan
makanan, lokasi nyeri di leher bagian kiri, dengan skala NMRS 5,
DO
: klien tampak meringis.
TTV :
TD: 130/90 mmHg
Suhu: 36,7oC
Nadi: 100 x/menit
RR: 20 x/menit
|
Nyeri
|
Adanya
desakan pembengkakan
|
DS: Klien mengatakan khawatir
karena klien belum pernah menjalani operasi sebelumnya dan klien menanyakan
tentang prosedur operasi
DO: Klien tampak gelisah, klien
tampak banyak bertanya
Nadi klien 100 x/menit
|
Cemas
|
Kurangnya
informasi mengenai prosedur pengobatan
|
C. DIAGNOSA
KEPERAWATAN PRE OPERASI
1.
Nyeri
b.d adanya desakan pembengkakan
2.
Cemas
b.d kurang informasi mengenai prosedur pengobatan
D. INTERVENSI PRE OPERATIF
INTERVENSI
|
NO
|
DIAGNOSA
KEPERAWATAN
|
TUJUAN
|
INTERVENSI
|
|
1
|
Nyeri
b.d adanya desakan pembengkakan
|
Setelah
dilakukan asuhan keperawatan diharapkan nyeri berkurang, dengan kriteria
hasil :
- nyeri
berkuag pada skala 3 atau 4
- klien
dapat mengontrol nyeri
|
1. Ukur TTV
2. Kaji skala nyeri 3. Berikan posisi nyaman 4. Anjurkan teknik relaksasi nafas dalam 5. Kolaborasi pemberian analgesic |
|
2
|
Cemas
b.d kurang informasi mengenai prosedur pengobatan
|
Setalah
dilakukan asuhan keperawatan diharapkan cemas klien berkurang dengan kriteria
hsil:
- Klien
mampu mengungkapkan dan menunjukkan teknik untuk mengontrol cemas
|
1. Ukur TTV
2. Beri posisi nyaman 3. Jelaskan tindakan yang akan dilakukan, prosedur dan lama operasi 4. Beri kesempatan pasien untuk bertanya 5. Beri penjelasan dan yakinkan klien bahwa perawat akan mendampingi selama periode perioperatif 6. Anjurkan teknik relaksasi nafas dalam pembedahan |
E. IMPLEMNTASI DAN EVALUASI
|
NO
|
DIAGNOSA
|
IMPLEMNTASI
|
EVALUASI
|
|
1
|
Nyeri
b.d adanya desakan pembengkakan
|
1. Mengukur TTV
2. Mengkaji skala nyeri 3. Memberikan posisi nyaman 4. Menganjurkan teknik relaksasi nafas dalam 5. Berkolaborasi pemberian analgesic : ketrolak |
S klien mengatakan masih merasakan nyeri pada leher
karena terdapat benjolan kurang lebih 3cm, nyeri dirasakan saat klien
menelan, lokasi nyeri dileher bagian kiri. Klien mengatakan skala nyeri 5 dari (0-10)
O : - TTV
:
TD : 120/80 mmHg
Suhu :
36,6oC
Nadi :
98 x/menit
RR :
20 x/menit
klien tampak meringis
A : masalah nyeri belum teratasi P: lamjutkan intervensi : - Ukur TTV - Kaji skala nyeri - Berikan posisi nyaman - Anjurkan teknik relaksasi nafas dalam - Kolaborasi Tindakan Total Thiroidektomie |
|
2
|
Cemas
b.d kurang informasi mengenai prosedur pengobatan
|
1. Mengukur TTV
2. Memberi posisi nyaman 3. Menjelaskan tindakan yang akan dilakukan, prosedur dan lama operasi 4. Memberi kesempatan pasien untuk bertanya 5. Menganjurkan teknik relaksasi nafas dalam pembedahan |
S :
klien mengatakan sudah mengerti tentang tindakan yang akan dilakukan pada
dirinya
O:
Ttv :
TD : 120/80 mmHg
Suhu :
36,6oC
Nadi :
98 x/menit
RR :
20 x/menit
klien
dapat menyebutkan tindakan yang akan dilakukan pada dirinya yaitu tiroidektomi
dengan lokasi di leher, klien mengerti tentang prosedur pembedahan, klien
tampak tenang.
TD :
A:
masalah cemas sebagian teratasi Klien siap operasi
P :
Dampingi klien ketika akan masuk ke kamar operasi.
|
F. INTRAOPERATIF
1) Tanda tanda vital, tanggal 8 februari 2018
jam 09:00
Suhu
: 36,5oc Nadi : 100 x/menit SPO2= 98%
TD :106/78 mmHg RR : 22 X/MENIT
2) Posisi pasien dimeja operasi : supinase
dengan posisi kepala hiperekstensi
3) Jenis operasi : total thyrodectomy, Area
Operasi Leher
4) Tenaga medis dan perawat diruang operasi
Dokter
anastesi : dr. Wahyu.sp.An Penata Anastesi : Putri
Dokter
bedah : dr. Bintang, sp.B Asisten dokter bedah : Taufik
Perawat
instrument : Pariyes
Perawat
sirkuler : Komang Linda
5) Pemberian obat anastesi: General
|
Tgl/jam
|
Nama Obat
|
Dosis
|
Rute
|
|
8/2/2018
|
Provovol
|
150 mg
|
Injeksi IV
|
|
|
Fentanyl
|
150 mg
|
Injeksi IV
|
|
|
tramus
|
25mg
|
Injeksi IV
|
|
|
Ondan
|
4mg
|
Injeksi IV
|
|
|
Kalnex
|
1
|
Injeksi IV
|
|
|
Dexametasone
|
10 mg
|
Injeksi IV
|
|
|
N2o
|
40-80 ml
|
Inhalasi
|
|
|
Sevorane
|
30 cc
|
Inhalasi
|
6) Tahap tahap atau kronologi pembedahan
a.
Area di
desain, antiseptic insisi
b.
Time
OUT jam 09:00wib
c.
Insisi
kulit sesuai desain
d.
Dibuat
flap superior – inverior
e.
Dilakukan
insisi istmolobektomi sinistra sampai nampak trakea sebagian dasar atau
terdapat kesulitan dalam pembebasan poul atas
f.
Dilakukan
Thiroidektomie Total
g.
Perdarahan
dirawat dengan Elektrosurgery ( Koagulation)
h.
Kontrol
pendarahan dengan pasang drain
i.
Luka
dijahit lapis demi lapis
j.
Sign
Out jam 10 :45
k. Luka ditutup dengan kasa steril
l.
Tumor
difiksatie denga formalin dan dikirim kelaboratorium PA
m.
Operasi
selesai,
n.
Perawat
merpihkan Instrumen dan pasien
7) Tindakan bantuan yang diberikan selama
pembedahan :
a.
Pemberian
oksigen
b.
Pemberian
suction
c.
Pemasangan
drain
d.
Pemasangan
intubasi (ett non king king no 7)
e.
Pemasangan
kateter
f.
Pemeriksaan
Patologi Anatomie
8) Pembedahan berlangsung selama 2 jam, jam
operasi dimulai pukul 09.00 dan jam operasi selesai pukul 11.00
9) Komplikasi dini setelah pembedahan (saat
pasien masih diruang operasi) tidak ada komplikasi
G. ANALISA DATA INTRA OPERATIF
|
INTRA OPERATIF
|
||
|
DS: -
DO:
Posisi supine dengan posisi
kepala hiperekstensi, pasien akan dilakukan thyroidectomy (pembedahan mayor),
pasien dilakukan anastesi general
Penggunaan
Alat – alat elektrosurgeery
DS: -
DO:
Incisi
didaerah leher dengan panjang 10 cm
Pasien terpasang infuse: 300
cc.
Kebutuhan cairan dewasa:
= 50 cc/kg/BB/24 jam
= 50 cc x 70kg/ 24 jam = 145,8
cc/jam
2 jam operasi = 2 x 145,8 = 291
cc= 300 cc
Perdarahan saat ini: ±100 cc
IWL: BB x 15 = 70 x 15 = 105 cc
IWL 2 jam= 8,75 cc= 9 cc
pasien terpasang kateter urin:
250 cc.
Output= 9 + 100 + 250 = 359 cc
Balance cairan: intake – output
= 300 cc – 359 cc= -59 cc
DS: -
DO: Akan dilakukan Total
Thiroidektomie
|
Resiko Cidera
Resiko ketidakseimbangan volume
cairan
Resiko Infeksi
|
Anestesi
narkotik
Perdarahan
Prosedur Invasif
|
H. DIAGNOSA KEPERAWATAN INTRA OPERASI
1.
Resiko
cidera b.d anestesi narkotik
2.
Resiko
ketidakseimbangan volume cairan b.d perdarahan
3.
Resiko
infeksi b.d prosedur invasif
I. INTERVENSI INTRA OPERASI
|
No
|
Dx
Kep.
|
Tujuan
|
Intervensi
|
|
1
|
Resiko
cidera b.d anestesi narkotik
|
Setalah
dilakukan asuhan keperawatan diharapkan tidak terjadi cidera, dengan kriteria
hasil :
-
Tubuh
klien bebas dari cidera
|
1. Pastikan posisi
pasien yang sesuai dengan tindakan operasi
2. Cek integritas kulit 3. Cek daerah penekanan pada tubuh selama operasi 4. Pasang penghantar elektroda 5. Hitung jumlah kasa, jarum, bisturi, dapper, dan instrumen bedah 6. Lakukan time out 7. Lakukan sign out |
|
2
|
Resiko
ketidakseimbangan volume cairan bd perdarahan
|
Setalah
dilakukan asuhan keperawatan diharapkan volume cairan dalam keadaan seimbang,
dengan kriteria hasil :
|
1. Pertahankan keseimbangan
cairan
2. Pertahankan iv line 3. Pantau urine output 4. Kolaborasi dengan operator dalam penghentian perdarahan (pemberian klem, koter, dan dapper) |
|
3
|
Resiko
infeksi b.d prosedur invasif
|
Setalah
dilakukan asuhan keperawatan diharapkan klien tidak terjadi infeksi dengan
kriteria hasil :
|
1. Pertahankan APD
(masker dan topi)
2. Lakukan scrubbing 3. Lakukan gaunning 4. Lakukan gloving 5. Lakukan aseptik area operasi 6. Lakukan drapping 7. Pertahankan prinsip steril |
J. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI INTRA OPERASI
|
No
|
Dx.
Kep
|
Implementasi
|
Evaluasi
|
|
1
|
Resiko
cidera b.d anestesi narkotik
|
1. Memaastikan posisi
pasien yang sesuai dengan tindakan operasi
2. mengecek integritas kulit 3. mengecek daerah penekanan pada tubuh selama operasi 4. Memasang penghantar elektroda 5. Menghitung jumlah kasa, jarum, bisturi, dapper, dan instrumen bedah 6. Melakukan time out 7. Melakukan sign out |
S :
O: elektroda terpasang,
integritas kulit baik.
A : Cidera tidak terjadi
P :
Pertahankan
intervensi :
|
|
2
|
Resiko
ketidakseimbangan volume cairan bd perdarahan
|
1. Mempertahankan
keseimbangan cairan
2. Mempertahankan iv line 3. Memantau urine output 4. Berkolaborasi dengan operator dalam penghentian perdarahan (pemberian klem, koter, dan dapper) |
S :
O : balance cairan : -59cc
Iv line dipertahankan
Urine output 2500cc
A : resiko ketidak seimbangan
volume cairan
P:
Pertahankan keseimbangan cairan
|
|
3
|
Resiko
infeksi b.d prosedur invasif
|
1. Mempertahankan APD
(masker dan topi)
2. Melakukan scrubbing 3. Melakukan gaunning 4. Melakukan gloving 5. Melakukan aseptik area operasi 6. Melakukan drapping 7. Mempertahankan prinsip steril |
S :
O : telah dilakukan Total
Thiroidektomie oleh operator
A : resiko infeksi
P : pertahankan prinsip steril selama periode post operasi
Kolaborasi
pemberian antibiotika post operasi
|
K. POST OPERASI
a.
Pasien
pindah keruang recovery room pada pukul
14.15WIB
b.
Keluhan
saat di recovery room gelisah, wajah
klien tampak meringis menahan sakit, VAS : 3
c.
Air way : terdengar bunyi gargling, klien
terpasang OPA
d.
Breathing : RR : 24x/menit, tidak menggunakan
otot bantu pernafasan, SpO2 99 %
e.
Sirkulasi : 140/70mmHg, tingkatt kesadaran GCS
:12 Apatis : e:3, v : 4, m : 5 = 12 (apatis), akral dingin
Nadi : 96x/menit
f.
Observasi
rr : aldret score
|
No
|
Criteria
|
Skor
|
Skor
Saat masuk jam 11:00
|
Skor
saat keluar RR jam 12:05
|
|
1
|
Warna kulit
-
Kemerahan
-
Pucat
-
Sianosis
|
2
1
0
|
2
|
2
|
|
2
|
Aktivitas motoric
-
Gerak 4 anggota tubuh
-
Gerak 2 anggota tubuh
-
Tidak ada gerakan
|
2
1
0
|
2
|
2
|
|
3
|
Pernapasan
-
Napas dalam, batuk dan kuat
-
Nafas dangkal dan kuat
-
Apnea atau nafas tidak adekuat
|
2
1
0
|
1
|
2
|
|
4
|
Tekanan darah
-
± 20 mmhg dari pre operasi
-
20-50 mmhg dari pre operasi
-
± 50 mmhg dari pre operasi
|
2
1
0
|
2
|
2
|
|
5
|
Kesadaran
-
Sadar penuh mudah dipanggil
-
Bangun jika dipanggil
-
Tidak ada respon
|
2
1
0
|
1
|
1
|
|
|
|
Jumlah
|
8
|
9
|
g.
Ttv : suhu
35,7oc, nadi : 96 x/menit, td : 140/70 mmhg, rr : 24 x/mnt
h.
Kesadaran
: e:3, v : 4, m : 5 = 12 (apatis)
i.
Balance
cairan
(Kebutuhan cairan dewasa:
= 50 cc/kg/BB/24 jam
= 50 cc x 70kg/ 24 jam = 145,8 cc/jam
2 jam operasi = 2 x 145,8 = 291 cc= 300 cc)
Perdarahan saat ini: ±100 cc
IWL: BB x 15 = 70 x 15 = 105 cc
IWL 2 jam= 8,75 cc= 9 cc
pasien terpasang kateter urin: 250 cc.
Output= 9 + 100 + 250 = 359 cc
Balance cairan: intake – output = 300 cc –
359 cc= -59 cc
Intake = 300 cc
j.
Survey
sekunder, lakukan secara head to toe secara prioritas:
|
|
NORMAL
|
PENJELASAN
|
|
|
YA
|
TIDAK
|
||
|
Kepala
|
Ya
|
|
Bentuk kepala bulat, tidak ada benjolan,
tidak ada lesi
|
|
Leher
|
|
Tidak
|
Terdapat luka post oeprasi total
thyrodectomy di leher sinistra
|
|
Dada
|
Ya
|
|
I = Tidak tampak letus cordis
P = Denyut jantung teratur
P = Terdengar bunyi pekak
A = Irama jantung teratur,
tidak terdapat bunyi murmur
|
|
Abdomen
|
Ya
|
|
I = RR: 24x/mnt, gerakan naik turun dada
teratur
P = Bunyi sonor
P = Vokal Fremitus sama
A = Tidak terdapat bunyi ronkhi/ wheezing,
bunyi nafas vasikuler
|
|
Genetalia
|
Ya
|
|
Bersih, tidak ada lesi, tidak
terpasang DC, tidak ada kelainan, tidak ada hemoroid
|
|
Integumen
|
|
Tidak
|
Terdapat luka post operasi total thyrodectomy di leher
|
|
Ekstremitas
|
|
|
Kekuatan otot ekstremitas atas
dan bawah
4 4
4
4
|
L. ANALISA KEPERAWATAN POST OPERASI
|
POST OPERATIF
|
||
|
DS: -
DO:
RR= 24 x/mnt
Pasien terpasang OPA
Terdengar bunyi gargling
GCS: 12 (Apatis)
|
Bersihan jalan nafas tidak efektif
|
Akumulasi Sekret efek narkose General
|
|
DS : -
DO :
Klien tampak mengigil kedinginan, tubuh
klien bergetar kedinginan, akral dingin, suhu : 35,7c
|
Hipotermi
|
Terpajan suhu lingkungan rendah
|
|
DS :
DO : Klien gelisah , TD 140/70 mmhg, Nadi
96 x /mt
Wajah klien tampak meringis menahan sakit,
VAS : 3
|
Nyeri
|
Adanya incisi (luka) post Total
thiroidektomie
|
M. DIAGNOSA
KEPERAWATAN
1.
Bersihan
jalan nafas tidak efektif b.d Akumulasi Sekret
2.
Hipotermi
b.d terpajan suhu lingkungan rendah
3.
Nyeri
b.d insisi pembedahan post total thiroidektomie
N. INTERVENSI POST OPERASI
|
NO
|
Diagnosa
|
Tujuan
|
Intervensi
|
|
1
|
Bersihan
jalan nafas tidak efektif b.d Akumulasi Sekret efek narkose general
|
Setalah
dilakukan asuhan keperawatan diharapkan bersihan jalan nafas efektif dengan
kriteria hasil:
|
1. Pertahankan OPA
2. Lakukan suction 3. Pantau saturasi 02 4. Pantau TTV 5. Evaluasi jalan nafas |
|
2
|
Hipotermi b.d terpajan suhu lingkungan
rendah
|
Setelah dilakukan asuhan keperawatan
diharapkan suhu tubuh klien dalam rentan normal, dengan kriteria hasil : 36,5
-37,5celsius
|
1. PantauTTV
2. Berikan selimut penghagat 3. Pantau suhu lingkungan |
|
3
|
Nyeri b.d insisi pembedahan post total
thiroidektomie
|
Setelah dilakukan asuhan keperawattan diharapkan nyeri
klien berkurang, dengan kriteria hasil : VAS berkurang pada skala 1 - 2,
klien dapat mengontrol rasa nyeri
|
1. Ukur TTV
2. Kaji skala nyeri 3. Berikan posisi nyaman 4. Anjurkan teknik relaksasi nafas dalam |
O. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI POST OPERASI
|
NO
|
Diagnosa
|
Implementasi
|
Evaluasi
|
|
1
|
Bersihan
jalan nafas tidak efektif b.d Akumulasi Sekret
|
1 1. Mempertahankan OPA
2. Melakukan suction 3. Memantau saturasi 02 4. Memantau TTV ( hasilnya) 5. Mengkaji bersihan jalan nafas |
S : klien mengatakan tidak ada sekret
O : OPA dilepas,suara nafas
vesikuler, gurgling ( - ), Jalan nafas clear
GCS : 14 (Composmetis)
TTV :
TD :
120/79mmHg
Nd :
88x/menit
S:
36,4 c
RR:
22x/m
A : masalah teratasi
P : Monitor dan kaji jalan nafas s/d 24 jam
|
|
2
|
Hipotermi b.d terpajan suhu lingkungan rendah
|
1.
MemantauTTV
2. Memberikan selimut penghagat
3. Memantau suhu lingkungan
|
S : klien mengatakan tubuhny mulai
menghangat
O : klien terpasang selimut penghangat pada
suhu 37-45 celsius
Suhu : 36,4celsius
A: masalah hipotermi sebagian teratasi
P : lanjutakn intervensi
|
|
3
|
Nyeri b.d insisi pembedahan post total
thiroidektomie
|
1. Mengukur TTV
2. Mengkaji skala nyeri 3. Memberikan posisi nyaman 4. Menganjurkan teknik relaksasi nafas dalam |
S : klien mengatakan dapat mengontrol
nyerinya, klien mengatakan skala nyeri 2 dari (0-10)
O : klien melakukan relaksasi nafas dalam,
TTV :
TD :
120/79mmHg
Nd :
88x/menit
S:
36,4 c
RR:
22x/m
A : Masalah nyeri sebagian teratasi
pertahankan
intervensi :
|
